Полит Х - Телевизионный Интернет-канал
 Авторское
 Телевидение
Полит Х - Телевизионный Интернет-канал
Сегодня 
18.02.2018 
Главная страница > X-Архив > Ольга Казакова и Александр Пиддэ
X-Сайт
X-Архив
X-Форум
X-Справка
X-Эксперт
X-Команда
X-Партнеры
X-Контакты

Ольга Казакова и Александр Пиддэ


16 апреля 2004 года
Современная медицина: Кто платит?

Часть 1
Часть 2

Ольга Казакова
Ольга Казакова
X-Справка
Александр Пиддэ
Александр Пиддэ
X-Справка

С. Корзун: Здравствуйте! Рады, что Вы смотрите в Интернет-телевизионной трансляции наш дискуссионный клуб «Полит Х». Сегодняшняя тема - «Медицина и здравоохранение». В гостях у нас сегодня только несколько из многочисленных делегатов 5-го Всероссийского Пироговского съезда врачей. У него своя история. Обращаюсь к Александру Львовичу Пиддэ. Два слова об истории: зачем съезжаются врачи - обменяться опытом, поделиться проблемами, денег попросить?

А. Пиддэ: Вообще история пироговского движения - это не 5-й съезд, недаром в скобках написано «21-й», потому что шестнадцать съездов было до революции, а потом в 1918 году, когда состоялся последний съезд русских врачей, они выступили против той власти, которая тогда была, и этот съезд закрыли. Основателем пироговского движения являлся Николай Иванович Пирогов, знаменитейший российский хирург, который говорил о том, что врачи всегда должны учиться. То есть работа врача - это постоянная учеба. И для того чтобы была возможность обмениваться мнениями, делиться теми наработками, которые были в медицине, стали собираться эти пироговские съезды. Но с другой стороны постепенно эти съезды стали высказываться не только по проблемам медицины, здравоохранения и охраны здоровья, но и проникать в политическую деятельность. Потому что зачастую многие вопросы, которые существуют и которые следует решить, самими врачами решены быть не могут. Они могут быть решены политиками.

С. Корзун: С другой стороны, если бы политики следовали правилу врачей «не навреди», может быть, и жилось нам несколько легче.

А. Пиддэ: Сомнений в этом нет.

С. Корзун: В студии у нас также Ольга Михайловна Казакова, президент Кемеровского отделения Российской медицинской ассоциации и зам. главного врача областной больницы города Кемерово. Ваша-то какая основная боль, с чем приехали на съезд?

О. Казакова: Моя основная задача - определиться со статусом общественных объединений и ассоциаций. Потому что на сегодняшний день для работы мы приглашены во все официальные инстанции, начиная с территориального фонда управления ОМС, департаменты и так далее. Но врачи, когда к ним обращаешься с предложением вступления в Ассоциацию, хотели бы увидеть свои права и обязанности, и защиту этих прав и обязанностей в более реальном контексте.

С. Корзун: Правильно ли я понимаю, что основное для Вас на этом съезде - не собственно медицинские проблемы, а проблемы статуса врача и определения его роли в обществе?

О. Казакова: Нет, так нельзя сказать. Одно с другим неразрывно связано.

С. Корзун: Чего не хватает врачам? Финансирование, лекарства, взаимодействие с органами государственной власти, правовая база: чего не хватает в первую очередь? Ольга Михайловна?

О. Казакова: Я 11 лет работаю заместителем главного врача по лечебной работе в крупном, многопрофильном стационаре. И я знаю, что ситуация на сегодняшний день осложняется в первую очередь тем, что государству не на что содержать государственный сектор здравоохранения, поэтому идет интенсивная тенденция по сокращению финансирования муниципального сектора. Поэтому постоянно идет вопрос о сокращении стационарной дорогостоящей помощи, о развитии амбулаторно-поликлинического, профилактического направления. Но на самом деле на это амбулаторно-поликлиническое, профилактическое направление тоже достаточных средств нет. А заболеваемость растет, это просматривается во всей статистике.

С. Корзун: Если по аналогии с политикой - последний кабинет министров: их число сократили, и сегодня поступили сообщения о том, что в несколько раз увеличиваются зарплаты высших государственных чиновников. Если сокращается поле бесплатной медицины, деньги, я надеюсь, те же и даже растут из нашего бюджета? Значит, лучше должны снабжать? За последнее время происходит это или нет?

О. Казакова: Нет, здесь наоборот: снижение единого социального налога будет естественно приводить к уменьшению финансирования бюджетной медицины. Это первое. И, во-вторых, реструктуризация налога на обязательное медицинское страхование, которая предполагает уменьшение взносов и их расклад внутри самого взноса, еще больше усугубит финансовую ситуацию, особенно в тех регионах, где дотируемая медицина. Где и так сложные проблемы.

С. Корзун: Александр Львович, а может финансирование с государства снять и на олигархов возложить? Или на самих пациентов? Оставить тот минимум, который есть, только на нетрудоспособных.

А. Пиддэ: Вообще-то можно взять и возложить хоть на кого, только толк от этого вряд ли будет. Все дело в том, что фактически финансирование здравоохранения у нас осталось от прошлого периода, а методы хозяйствования, отношения в экономике - новые. Можно долго спорить, состоялась у нас рыночная экономика или нет, - вопрос не в этом. Вопрос в том, что существуют механизмы, которые регулируют финансовые потоки, в том числе, по новым правилам. В здравоохранении регулирование финансовых потоков пока остается по старым правилам. Простой пример: два источника сейчас - бюджетные деньги и деньги медицинского страхования. У главного врача одна головная боль, которая разделяет его на две части. Чтобы получить деньги из бюджета, он должен сохранить структуру лечебного учреждения, потому что бюджет дает на количество коек. Чтобы получить деньги из страхового ресурса, он должен наращивать объемы медицинской помощи. И вот эти две несовместимые почти всегда части его деятельности приводят к тому, что все стоит на месте. То есть нельзя соблюсти ни тот интерес в полном объеме, ни этот. Поэтому реструктуризации нет.

С. Корзун: Следующий вопрос - о частных деньгах. К сожалению, всем нам, так или иначе, приходится иметь отношение к больницам и в первую очередь - государственным. Понятно, что мы не на каком-то там обеспечении. И понятно, что больницы, даже в Москве, могут обеспечить какой-то минимум. После этого лекарства покупают сами пациенты и их родственники. Нянечку или уход особый, санитарный - все стены лечебного учреждения заклеены объявлениями: пожалуйста, придет сиделка, достаточно квалифицированная, будет сидеть и так далее. Как у Вас, кстати, в Кемерово?

О. Казакова: Аналогично. У нас система ОМС закрывает четыре статьи: первая и вторая статьи - это зарплата, и питание, и медикаменты. Все. Немножко закрывает мягкий инвентарь. Все остальное практически остается на откуп лечебному учреждению: оно само должно заработать эти деньги, чтобы содержать в приличном виде само учреждение, чтобы обеспечить лечебно-диагностический процесс. Поэтому у нас застрахованные по системе ОМС получают помощь, сами приобретают лекарства, а потом идут в городскую больничную кассу, и им по заявлению (эксперты смотрят, все ли обоснованно предъявлено) восстанавливают сумму за лекарственное обеспечение. Но здесь нюанс: не всю сумму, которую заплатил человек, а только ту, которая была заложена в стандарты по оплате данного заболевания.

С. Корзун: Но ведь на самом деле ситуация - не такая плохая: люди о своем здоровье заботятся. Поэтому рыночные механизмы, пожалуйста, Вам в руки: можете книги, газеты чуть дороже продавать, обыкновенные напитки типа питьевой воды и кока-колы. Хозяйственная деятельность. Замечательное время, нет?

О. Казакова: Медицинские учреждения занимаются какой-то деятельностью, и в том числе сервисными услугами. Потому что это необходимо для поддержания, оплаты хозяйственных расходов. Без этого мы обойтись не можем.

С. Корзун: Да это понятно. Почему Вы не богатые?

О. Казакова: Все-таки менталитет работников здравоохранения, особенно в муниципальных учреждениях, когда 70 лет воспитывали в том плане, что нельзя сказать, чтобы заплатили за операцию, нельзя было, чтобы лекарство или шприц принесли в больницу. Это запрещено было категорически. И сейчас народ достаточно сложно переходит. Во-вторых, медицинская деятельность - это все-таки не сфера услуг. Это творческая деятельность. Врач, который выходит к больному, который по скорой помощи приехал, не должен решать коммерческие вопросы.

С. Корзун: Я всегда подозревал, что медицина - это не столько наука и технология, сколько искусство. И если шоумену хорошему платят хорошие деньги, он востребован, точно так же и востребованный, хороший врач (это, кстати, старая идея, она со времен начала перестройки еще идет) должен получать такие же большие деньги - десятки тысяч долларов в год, как и хорошо работающий журналист.

А. Пиддэ: Нужно определить источник вот такого платежа. И никто бы не возражал.

С. Корзун: Как много врачей уходит в частную практику? Я знаю, что очень многие хорошие врачи поддерживают связи с государственными структурами.

А. Пиддэ: Такие цифры сейчас никто бы не взялся приводить.

О. Казакова: Я хочу немножко пояснить по этому поводу. Я вхожу в областную кемеровскую лицензионную комиссию, и у нас практически на каждом заседании, которое проходит раз в месяц, из 40-60 претендентов на получение лицензии примерно 50-60% - это люди, которые будут заниматься частной практикой. Это стоматологи, косметологи, неврологи, педиатры.

С. Корзун: Такие модные направления, на которые есть спрос у обеспеченных людей?

О. Казакова: Они не модные, они технологически не очень могут быть подкреплены. Консультации, допустим. Но жизнь показывает, что эти люди, которые сначала отделяются, потом непроизвольно объединяются опять, потому что для них важно иметь диагностическую базу, таких же коллег-консультантов, которые бы дали действительно толковую консультацию. Поэтому на сегодняшний день у нас в области один такой, более-менее серьезный медицинский центр, но у него договора со всеми без исключения крупными лечебными учреждениями. То есть не так просто это организовать.

А. Пиддэ: Это далеко не простая вещь. Зачастую само получение лицензии на деятельность иногда останавливает многих, хотя сейчас это все упрощено. Ведь врач, который работает по найму, работает в уже получившем лицензию учреждении.

С. Корзун: И учреждение отвечает за результаты его работы отчасти.

А. Пиддэ: Не отчасти, а полностью.

О. Казакова: Врач - не юридическое лицо в лечебном учреждении.

А. Пиддэ: Врач у нас не является субъектом гражданского регулирования. К врачу гражданский иск предъявить нельзя. Только к медицинской организации, где он работает. В этой связи такая ответственность, когда ты берешь лицензию и сам полностью за себя отвечаешь, при этом тебе нужно свою диагностическую базу организовать, - это очень непростой вопрос.

У нас очень неправильная терминология: у нас называют «частная медицина». Нету частной медицины, как нет медицины страховой, государственной или любой другой. Медицина - это диагностика, лечение, профилактика, реабилитация пациента. Вот что такое медицина. А все эти прилагательные - система организации медицинской помощи. Вот что нужно очень четко понимать. Нет страховой медицины, есть медицинское страхование населения, или способ оплаты медицинских услуг.

С. Корзун: Из Ваших слов я понимаю, что медицина - это фактически эксклюзивное дело государства, потому что заниматься профилактикой, прививками и прочими делами может только государство.

А. Пиддэ: Медицина - это эксклюзивное дело врача. Это сам процесс врачевания. Операцию делает врач - вот это медицина. Может ли операция называться: вот эта операция у нас страховая, а вот эта операция - частная?

С. Корзун: А прививки новорожденным?

А. Пиддэ: Все равно это профилактика. Но она может финансироваться за государственный счет и быть организованной в государственном масштабе. Может финансироваться за счет страховых взносов, и тогда будут использоваться принципы медицинского страхования. Она может финансироваться какой-то корпорацией. Она может, в конце концов, финансироваться частным образом. То есть человек достает деньги из кармана и платит за эту манипуляцию. Вот ведь разница-то.

И еще одно. Существует у нас такое априорное понятие: вот это частное здравоохранение. Что такое частное здравоохранение? Это форма собственности медицинской организации или форма платежа за оказанную медицинскую услугу? Это же нужно разделять. Если мы имеем частную форму собственности медицинской организации, почему мы возражаем против этого? Не может мы возражать: у нас восьмая статья Конституции подтверждает все формы собственности. Но если в государственном учреждении (по форме собственности) осуществляются частные платежи, то есть платежи из своего кармана, - это неправильно, это незаконно. Многие могут сказать: нет, у нас есть решение правительства. Но это же не закон.

С. Корзун: Когда мне нужно было какое-то исследование по позвоночнику, я обратился в соответствующую клинику, это процесс, бумага, чек в кассу, и все нормально. У меня нет возражений, потому что это лучшая исследовательская клиника в стране, как мне говорили.

А. Пиддэ: И нет вопросов. Но должна быть ясность для каждого. Пациенту не важно, какой это формы собственности учреждение. Придет ли он в поликлинику муниципальную, или в больницу, или к частному стоматологу, - ему важно получить ответ на вопрос: кто заплатит за то, что ему окажут медицинскую помощь.

С. Корзун: Совершенно верно. Какой минимум государство должно обеспечить? Полное медицинское обслуживание маленьких детей, пенсионеров и инвалидов: должно государство на себя брать эту социальную функцию?

О. Казакова: У нас в Кемеровской области существует управление территориального фонда ОМС. То есть все деньги, которые обязательное медицинское страхование собирает, управление этого фонда аккумулирует и потом распределяет на приоритетные направления.

С. Корзун: Вы доверяете этому фонду?

О. Казакова: Я вхожу в члены согласительной комиссии. Я, конечно, не занимаюсь текущей работой фонда, но раз в квартал я слышу полный отчет. (Кстати я привезла врачебную газету, где есть полный отчет нашего территориального фонда.) Я не могу говорить, насколько там все соответствует, но аудиторы проверяют и докладывают нам результаты проверки. Каждый раз, когда собирается комиссия, а комиссия состоит из представителей департамента, территориального фонда, общественной ассоциации, страховщиков, и все начинают мучительно тянуть это одеяло по поводу того, что профинансировать. Или программу материнства и детства, или программу «Туберкулез», которая у нас остро стоит в Кузбассе, или программу протезирования крупных суставов, или аортокоронарное шунтирование? И вот когда это одно одеяло туда-сюда поделили, оказывается, везде не хватает.

С. Корзун: «Тришкин кафтан».

О. Казакова: Поэтому если сказать, что сегодня это приоритетно, то завтра второе направление будет в таком кричащем состоянии, что все повернуться и будут только это решать. Поэтому здесь приходится делить то, что существует, но существует мало.

С. Корзун: Можно ли сказать нашему зрителю, что если ты молод, здоров, то позаботься о себе сам, не надейся на государство?

О. Казакова: Я бы сказала, что не только можно, а вообще об этом нужно говорить с утра до вечера.

А. Пиддэ: Причем забота по-разному может пониматься. Это не значит, что он должен откладывать деньги на случай лечения. Во-первых, он должен здоровье беречь. У нас ведь что происходит? До сорока лет большинство людей здоровье гробят, а после сорока начинают быстро его восстанавливать. Я к себе это тоже отношу, кстати.

С. Корзун: Но быстро - это не тот случай, когда получается хорошо.

А. Пиддэ: Об этом и речь. Дело в том, что есть очень четкие законы: нельзя на 10 рублей приобрести товар, который стоит 100 рублей. И к Вашему вопросу о том, на что может надеяться человек от государства, он может надеяться ровно на то, что есть у государства. На большее он не может надеяться. Сейчас предлагаются реформы в обязательном медицинском страховании: государство пообещало людям больше, чем мы можем людям сделать. И этот дефицит между обещаниями и возможностями - как раз те платежи, которые делают люди.

С. Корзун: По нашим тенденциям. Говорят, что сужается поле бесплатной медицины. Вот обычная ситуация: человек почувствовал себя плохо, температура высокая, кашель и насморк. Может ли он на Ваш взгляд и в будущем надеяться на то, что он сможет набрать известный номер, придет врач, денег с него не возьмет, назначит какое-то лечение и даже не спросит медицинский полис. Или спросит все-таки обязательно?

О. Казакова: Вообще это должно быть обязательно. Потому что если государство закроет эту нишу, оно отпилит сук, на котором сидит. Потому что слишком много людей, которые важны для государства, но они на сегодня не могут решить финансовые проблемы обеспечения своего здоровья.

С. Корзун: Да нет. Вот приехал я к Вам в Кемерово в командировку. Плохо мне стало, я набираю номер…

О. Казакова: Если это исчезнет совсем, то мы вернемся в первобытный строй. Потому что так в принципе не должно быть, и в обозримом будущем так не будет.

С. Корзун: Минимум мы определяем все-таки, что если человеку плохо, он может позвонить и рассчитывать на помощь.

О. Казакова: Конечно, потому что территориальные фонды договариваются между собой, что если житель Москвы приедет в Кемерово, и что-то с ним случится - экстренная ситуация, ему также по системе (правда, в пределах того, что есть в больнице), как нормальному гражданину, все окажут, а потом территориальные фонды между собой рассчитаются. Потому что на сегодняшний день считается самым прибыльным экономическим делом вложение в собственное здоровье. А государство должно подумать, что интеллект в быту не восстановишь. Что сделаешь с этим: здоровье уходит.

С. Корзун: Александр Львович, Вы случайно или не случайно доктор экономических наук, помимо того, что медик?

А. Пиддэ: Как Вам сказать. В нашей жизни элементы случайности не исключают другие элементы.

С. Корзун: Экономика важнее, чем медицина, в Вашей деятельности?

А. Пиддэ: У меня был достаточно непростой жизненный путь к этой степени. Видимо, не случайно, потому что долгие попытки решить многие вопросы внутри здравоохранения не привели к большим результатам. Беда в том, что если ты находишься внутри шара, то ты кроме внутренних стенок ничего не видишь и даже не видишь, где этот шар находится. С точки зрения экономической следует из шара выйти и посмотреть, что сверху с этим шаром делается. Меня, наверное, эта идея привлекла - выйти из шара.

Вот Вы говорили, можно ли надеяться. Я считаю, что нужно надеяться. Мало того, Вы имеете право, если Вам вдруг не окажут помощь, и в суд обратиться. В 99-м году Федеральный фонд обязательного медицинского страхования издал письмо, где рекомендовал всем территориальным фондам расплачиваться друг с другом. Хотя в законе это было написано еще в 91-м году, но у нас любой ведомственный нормативный акт стоит пока выше закона. И пока нет письма - закон как бы есть, но его как бы и нету. Поэтому сложности есть, но полис рекомендуется иметь. В Кемерово Вы поедете, еще куда, - полис положите в карман.

С. Корзун: Когда едешь за границу, уже все страны практически требуют.

А. Пиддэ: А потому что как иначе? Да, советская медицина у нас была раньше, а за границей ее не было никогда. Поэтому там страхование. У нас тоже страхование. Все в движении находится, оно иногда болезненное, иногда непонятное, и беда в том, что мало информации об этом. А если идет информация, далеко не всегда компетентная, какие-то суждения. Например, в газете пишут: «Что за звери ФОМС и ОМС»?! (Я знаю, что в журналистике главное - заголовок, и сразу начинают читать.) Или, например: «Снова дело врачей». Хочется просто заплакать! Ну, для чего?! Я не против, но надо же быть хоть чуть-чуть компетентным.

На съезде, кстати, говорили, что главной системообразующей частью здравоохранения являются врачи. Но еще есть одна главная системообразующая часть здравоохранения - это пациенты. Потому что врачи - это здорово, но если пациентов нет, тогда и медицины нет. Врач должен кого-то лечить.

С. Корзун: С этим-то у нас как раз неплохо дело обстоит.

О. Казакова: Все лучше и лучше.

А. Пиддэ: Это вопросы, связанные с правами и тех, и других. И деньги не всегда решают все.

С. Корзун: Ольга Михайловна, у Вас наверняка большая, длительная практика. Какие новые болезни 21-го века появились, с чем чаще обращаются? Что является медицинскими болезнями, да и социальными болезнями? Вам, наверное, диагноз поставить проще, имея статистику и собственный опыт?

О. Казакова: Наш стационар круглосуточно дежурит по экстренной помощи. И я могу сказать, что сердечно-сосудистая патология прогрессирует. Заболевания легких, в первую очередь, туберкулез тоже прогрессирует. Причем выявляются такие формы возбудителя туберкулеза, которые сложно поддаются лечению.

С. Корзун: То есть два бича по-прежнему. А сердечно-сосудистая связана со стрессом, с не очень хорошим питанием, условиями жизни?

О. Казакова: Сердечно-сосудистая система связана с образом жизни людей, и в первую очередь это касается молодых. Наше отделение дежурит круглые сутки по экстренной помощи для больниц с нарушением мозгового кровообращения. И когда видишь человека в расцвете творческих сил, и вдруг у него инсульт происходит, - это страшная вещь, и всегда хочется интенсивно вернуть все назад, чтобы этого не было. Потому что я как врач-кардиолог по базовому образованию знаю, что можно отодвинуть или вообще предотвратить эту катастрофу. Китайские медики всегда бывают крайне поражены, что мы начинаем больных с инсультом лечить, когда инсульт произошел, а не тогда, когда проблемы с сосудами или обменом веществ возникает.

Основные, базовые нарушения: обмен веществ в организме, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система, - они всегда были, есть и будут. Просто сейчас мы с помощью некоторых методик больше знаем об этом. Появляются новые методы обследования и выявления новых возбудителей, и все говорят: появилось новое заболевание. Мы просто раньше не делали эти обследования: технологии не позволяли. Это, во-первых. А, во-вторых, все-таки нужно сейчас обратиться к консолидированному подходу - восточному и западному. Западный подход - более технологичный, появляются новые препараты, новое мощное оборудование. Вот элементарный пример - не делали раньше УЗИ сердца, и не было столько аномалий развития клапанного аппарата сердца. Сейчас делаем всем, кому можно это сделать, и выявляется, что это очень частое. И значит, можно дать рекомендации, как не доходить до того, чтобы не возникла сердечно-сосудистая недостаточность. Или, например, компьютерная томография, или ядерно-магнитный резонанс. Если мы его раньше не делали, мы не видели тех изменений в головном мозге, которые сейчас выявляются практически у всех, кто идет на обследование.

С. Корзун: Если сделать скидку на эти новые технологии: на Ваш взгляд, остановился процесс негативный, который наблюдался в здоровье нации, или еще не остановился?

О. Казакова: Нет. К сожалению, не остановился. Конечно, профилактическое направление у нас сейчас превозносится, сейчас у нас даже восстановили работу областного спортивного диспансера. Врачей обязывают читать лекции: пока больной лежит на больничной койке, у него есть время послушать врача. То есть это внедряется, но пока в приказном порядке. Нет реального рычага, который бы заинтересовывал человека и врача, чтобы они занимались реальной профилактикой каждый день, а не один раз в месяц или раз в полгода. А количество острых ситуаций не уменьшается. Вся стационарная помощь по городу и области: как бы ни пытались урезать коечный фонд, количество этих больных - не меньше, их больше, несмотря на то, что и койко-день сократили, и среднее пребывание. То есть, какие-то максимальные делают меры, а количество больных не сокращается.

С. Корзун: Спасибо Вам огромное, после перерыва мы продолжим уже с Розалией Ильиничной. Александра Львовича я попрошу остаться здесь, в студии.

Часть 1
Часть 2

Полит Х - Телевизионный Интернет-канал
Главная страница > X-Архив > Ольга Казакова и Александр Пиддэ
Программа и трансляция — Авторское Телевидение © 2003-2004
© «Полит Х». При полном или частичном использовании материалов ссылка на этот сайт обязательна.
Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru
Полит Х - Телевизионный Интернет-канал